Primeros signos y síntomas de alerta
Las manifestaciones y el curso de los síntomas varían entre los pacientes con síndrome de Hunter. No obstante, los primeros síntomas no neuronopáticos que pueden generar sospecha de síndrome de Hunter incluyen los siguientes: 1,2
- otitis media
- abdominal hernia
- obstrucción nasal
- agrandamiento del hígado/bazo
- sobrecrecimiento de las amígdalas/adenoides y lengua
- perímetro cefálico grande
Sin embargo, estos síntomas son relativamente frecuentes en la infancia y no son específicos. Esto puede hacer que la patología subyacente de síndrome de Hunter pase inadvertida, lo que dificulta la identificación y el manejo tempranos 2 Similarmente, los síntomas neuronopáticos, como la hiperactividad, obstinación y agresión, pueden coincidir con conductas normales en la infancia. 3 La distinción clave con los problemas frecuentes en la infancia es determinar si los síntomas no neuronopáticos ocurren de forma repetida y en conjunto.
Cuando se pasan por alto los primeros síntomas, el retraso entre la manifestación de los síntomas y el diagnóstico puede ser considerable. En tales casos, la sospecha inicial de síndrome de Hunter surge debido a características más avanzadas de la enfermedad, como la observación de dismorfismo facial.
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Compromiso multisistémico
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No neuronopático
Neuronopático
DESARROLLO
- Retraso en el desarrollo (p. ej., en el habla, la marcha) 3
- Deterioro cognitivo progresivo 3
- Problemas de conducta (p. ej., hiperactividad, obstinación y agresión) 3
ASPECTO FACIAL
- Apariencia normal al nacer, con un perímetro cefálico grande2
- Rasgos faciales entre los 2 y 4 años: nariz ancha con fosas nasales ensanchadas, frente prominente, mandíbula grande y labios gruesos2
VISIÓN
- Pérdida de la agudeza visual o la visión (debido a una elevada presión intraocular, degeneración pigmentaria de la retina, inflamación del disco óptico* (papiledema), escleritis* y atrofia óptica*)2
* De origen neuronopático
SISTEMA GASTROINTESTINAL
- Hernias umbilicales e inguinales 2
- Abdomen distendido (debido a un agrandamiento del hígado y del bazo) 2
- Obstrucción urinaria 2
- Diarrea crónica*2
* De origen neuronopático
CORAZÓN
Valvulopatía que provoca hipertrofia ventricular izquierda y derecha, e insuficiencia cardíaca 2
SISTEMA NERVIOSO
- Dificultad para coordinar la masticación y deglución 2,3
- Compresión del nervio auditivo 2,3
- Inflamación del disco óptico 2,3
- Neuropatía del tubo gastrointestinal que provoca diarrea crónica 2,3
- Síndrome del túnel carpiano 3
- Convulsiones 3
- Deterioro de las habilidades motoras finas 3
- Hidrocefalia comunicante 3
- Compresión de la médula espinal que provoca debilidad muscular y pérdida de la sensibilidad (disestesia) 3
SISTEMA AUDITIVO
- Otitis recurrentes: agudas y crónicas 2
- Pérdida progresiva de la audición (debido a síntomas en el conducto auditivo/proceso mecánico como otitis media, derrame en el oído medio o perforación de la membrana timpánica, problemas neurosensoriales* o una mezcla de ambos) 2
* De origen neuronopático
PROBLEMAS DENTALES Y DE GARGANTA
- Agrandamiento de la lengua, las amígdalas y adenoides 2
- Agrandamiento de la epiglotis 2
- Dificultad para deglutir y masticar 2
- Dientes irregulares o en forma de clavija, con posible erupción retrasada 2
- Tejido gingival hiperplásico o hipertrófico 2
SISTEMA ESQUELÉTICO
- Baja estatura y manos en garra 2
- Rigidez en las articulaciones (debido al engrosamiento óseo anormal y las contracturas en las articulaciones) 2
- Clavículas abultadas, costillas engrosadas con forma anormal 2
- Caminar en puntas de pie debido a la tensión en el tendón de Aquiles 2
- Osificación epifisaria irregular de las articulaciones en las manos, hombros y codos, escotadura en las superficies laterales de las vértebras, artropatías destructivas de cadera y a largo plazo deformidades en la médula espinal 3,4
SISTEMA RESPIRATORIO
- Obstrucciones de las vías respiratorias superiores (debido al agrandamiento de la lengua, las amígdalas y adenoides, cambios esqueléticos limitados en la mandíbula y el cuello, deformidades en la tráquea y faringe, engrosamiento de la mucosa, rigidez en las costillas con forma anormal y limitaciones en el movimiento de costillas) 3
- Infección de las vías respiratorias superiores e inferiores 3
- Apnea del sueño 2
Sin embargo, el deterioro progresivo es inevitable en el síndrome de Hunter a medida que los GAG se acumulan. Aunque la enfermedad no sigue un curso habitual, se observan tendencias comunes en la evolución de la enfermedad
Evolución de la enfermedad
El síndrome de Hunter no sigue un curso habitual, ya que cada persona tiene su propio conjunto único de mutaciones genéticas que contribuye a la enfermedad. 2
Sin embargo, el deterioro progresivo es inevitable en el síndrome de Hunter a medida que los GAG se acumulan. Aunque la enfermedad no sigue un curso habitual, se observan tendencias comunes en la evolución de la enfermedad.2
Neuronopático
En pacientes con síndrome de Hunter que tienen compromiso neuronopático, los problemas de conducta, como la hiperactividad y agresión, pueden comenzar a partir del segundo año de vida. Estos problemas de conducta pueden tornarse muy graves e interferir con la calidad de vida del paciente y la familia. Los pacientes con compromiso neuronopático también pueden ser obstinados y rebeldes: conductas que pueden empeorar las dificultades auditivas y la fatiga producida por los trastornos del sueño. 3
La neurodegeneración producida por la deposición de GAG conduce al deterioro de las habilidades motoras finas en algunos pacientes, a una edad promedio inicial de 4 años. Es posible que los niños comiencen a ser particularmente bulliciosos si su tolerancia al dolor ha aumentado debido a la pérdida de sensibilidad (disestesia). No obstante, los problemas de conducta generalmente solo continúan hasta los 8 o 9 años de edad, etapa en la que la neurodegeneración produce el deterioro absoluto de las funciones cognitivas. En esta etapa, la capacidad para caminar y hablar disminuye. Al mismo tiempo, el deterioro cognitivo significa que adquirir y mantener habilidades nuevas será más dificultoso. 3
El deterioro neuronopático grave produce la pérdida completa de la capacidad para comunicarse y masticar o tragar, como también discapacidad cognitiva extrema e incapacidad para controlar la función gastrointestinal. 3,4
También se observarán síntomas avanzados del sistema nervioso en los pacientes a medida que se produce su deterioro cognitivo. Muchos pacientes sufren síndrome del túnel carpiano a una edad promedio inicial de 8 años. 5 Algunos pacientes desarrollan hidrocefalia comunicante, que agrava el deterioro cognitivo y puede producir cambios en la conducta, dolores de cabeza y trastornos en la visión 3 Los pacientes también pueden sufrir compresión de la médula espinal debido al engrosamiento de la duramadre, que produce debilidad muscular general, pérdida de la sensibilidad, disfunción neurogénica de la vejiga, mayor deterioro de las habilidades motoras finas y problemas en la marcha. 3
No neuronopático
A medida que un paciente con síndrome de Hunter crece, los síntomas no neuronopáticos serán cada vez más notables y debilitantes. Los rasgos faciales y la frente prominente característicos comienzan a manifestarse aproximadamente a los 2 años.1 Los pacientes pueden tener una estatura promedio durante sus primeros años de vida, antes de que el crecimiento comience a disminuir, lo que finalmente produce una baja estatura. 3
Una consecuencia notable del síndrome de Hunter es que los pacientes necesitan múltiples cirugías, incluso antes de que se realice el diagnóstico del trastorno subyacente. 6 Las otitis y hernias constantes, y el agrandamiento de las amígdalas y adenoides son los primeros síntomas de síndrome de Hunter que requieren tratamiento; muchos pacientes con este síndrome se someten a múltiples reparaciones de hernia, timpanostomías, adenoidectomías y amigdalectomías antes de que se identifique el síndrome de Hunter. 6
Después de estos primeros síntomas, la enfermedad continúa avanzando y los pacientes a menudo sufren complicaciones auditivas, oculares y dentales que requieren más cirugías. Otras manifestaciones frecuentes son las contracturas articulares y deformidades esqueléticas, que limitan gradualmente la movilidad y eventualmente le impiden al paciente caminar y permanecer erguido.3
Para el manejo de pacientes con síndrome de Hunter y sus síntomas, los médicos deben tener en cuenta la naturaleza especial multisistémica y subyacente del síndrome de Hunter. Por lo tanto, es sumamente importante el diagnóstico temprano de síndrome de Hunter a fin de asegurar un manejo oportuno y adecuado.3
Obtenga más información sobre el manejo multidisciplinario de pacientes con síndrome de Hunter en la sección Control y manejo de este sitio web.
Las dificultades cardíacas y respiratorias pueden ser potencialmente fatales. El compromiso cardíaco y de las vías respiratorias son las causas más comunes del 60% de las muertes de pacientes con síndrome de Hunter según lo registrado en el HOS. 8
Las infecciones de las vías respiratorias como neumonía son manifestaciones frecuentes y potencialmente fatales, y una combinación de diversos síntomas a menudo produce una obstrucción de las vías respiratorias, tanto inferiores como superiores. El compromiso cardíaco y de las vías respiratorias son la principal causa del 61 % de las muertes de pacientes con síndrome de Hunter. 8
Aiden
Aiden parecía un bebé saludable cuando nació. Sin embargo, gradualmente durante su primer año de vida, comenzó a sufrir otitis frecuentes. El pediatra de la familia consideró que se trataba de síntomas “típicos” para un niño de su edad.
A los 18 meses (cuando nació su hermano AJ), Aiden también se sometió a la extracción de las adenoides. Siguió siendo un niño alegre y disfrutaba jugar con su hermano menor, pero a sus 2 años, los padres de Aiden ya habían advertido un retraso en el desarrollo del habla y solicitaron evaluaciones del habla para él.
Silas
Silas era un bebé normal cuando nació, pero cuando tenía alrededor de 6 meses de edad, sus padres advirtieron que la parte posterior de su cabeza se estaba poniendo plana y que tenía dificultades para mantener la cabeza erguida. Tampoco le gustaba estar recostado boca abajo. Cuando tenía 1 año, Silas tuvo un resfriado grave, temperatura alta y bronquitis obstructiva. Luego un médico investigó si alguna vez su perímetro cefálico se había registrado.
Cuando tenía 2 años, Silas se sometió a una resonancia magnética que mostró una anomalía. Luego lo derivaron a pruebas genéticas, que confirmaron un diagnóstico de síndrome de Hunter.
Referencias
- Burton BK, Giugliani R. Diagnosing Hunter syndrome in pediatric practice: practical considerations and common pitfalls. Eur J Pediatr 2012; 171(4): 631–639.
- Scarpa M et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis 2011; 6: 72.
- Muenzer J et al. Multidisciplinary management of Hunter syndrome. Pediatrics 2009; 124(6): e1228–e1239.
- Martin R et al. Recognition and diagnosis of mucopolysaccharidosis II (Hunter syndrome). Pediatrics 2008; 121(2): e377–e386.
- Wraith JE et al. Initial report from the Hunter outcome survey. Genet Med 2008; 10(7): 508–516.
- Mendelsohn NJ et al. Importance of surgical history in diagnosing mucopolysaccharidosis type II (Hunter syndrome): Data from the Hunter Outcome Survey: Genet Med 2010; 12(12): 816–822.
- Kampmann C et al. Prevalence and characterization of cardiac involvement in Hunter syndrome. J Pediatr 2011; 159(2): 327–331.e2.
- Burton BK et al. Survival in idursulfase-treated and untreated patients with mucopolysaccharidosis type II: data from the Hunter Outcome Survey (HOS). J Inherit Metab Dis 2017; 40(6): 867–874.
